MADRID MÓNICA UGALDE C/ Rodriguez San Pedro, 2 Edificio Inter, 6ª Planta. Oficina 608 28015 Madrid Tels.: 91 448 87 80 / 91 593 07 98 Fax: 91 445 43 52 extranjero@accommadrid.com www.cultusa.com Metro: San Bernardo	LOGROÑO MAITE ARMAS C/ Velázquez, 2 - 9º 26006 Logroño Tel.: 941 23 85 70 ZARAGOZA TERESA VALLES C/ Moncasi, 29 - 6º 5006 Zaragoza Tel.: 976 37 00 17
SANTIAGO DE COMPOSTELA JOSE ANTONIO ÁLVAREZ PÉREZ C/ Fray Rosendo Salvado, 13-15 Portal 3º - 5ºK 15701 Santiago de Compostela Tel.: 981 59 65 10 Móvil: 626 38 65 57	CANARIAS MARIO PEÑA Tel.: 686 98 77 22 MURCIA - VALENCIA LUZ ABRIL Tel.: 610 75 05 26

FICHA INSCRIPCIÓN ADULTOS

Nombre     Apellidos     Dirección     Ciudad C.P.     Teléfono Telf. Móvil     Nacionalidad D.N.I.     Sexo Fecha de Nacimiento         Email

CURSO ELEGIDO

Ciudad Fecha de la estancia     Ref             Nº de horas del curso

ALOJAMIENTO

Familia Habitación individual   Habitación doble     Residencia Habitación individual   Habitación doble     Apartamento/otros Habitación individual   Habitación doble     Día y hora de llegada Datos del vuelo     Aeropuerto de llegada     Servicio de recogida en el aeropuerto     Ida Si   No    Ida y vuelta Si   No

NIVEL DEL IDIOMA

Principiante  Elemental  Intermedio  Avanzado      Años que lleva estudiando el idioma

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

¿Tolera los animales domésticos? Si   No     Fumador Si   No   Alergias o enfermedades Si   No     Ocupación actual     ¿Cómo ha conocido Cultura y turismo?